Tme及直腸系膜的概念 "直腸全系膜切除術(totalmesorectalexcision)即TME手術，也稱直腸周圍系膜全切除術(completecircumferentialmesorectalexcision,CCME)，是1982年Heald等提出來的，經過近二十年的臨床實踐證明，TME是一種比較好的中下部直腸癌根治性手術操作方式。
Q0,eE: 一．TME的解剖學基礎
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-+,, 腹膜返折以上的直腸有腹膜覆蓋，返折以下的直腸沒有腹膜，而由盆筋膜所覆蓋。盆筋膜分臟層和壁層，盆筋膜臟層是由腹膜下筋膜向下進入腹膜返折以下，其淺葉包繞盆腔的內臟，如膀胱、子宮、直腸等而形成的，盆筋膜壁層與臟層相對應，是由腹膜下筋膜的深葉進入盆腔后覆蓋盆壁的四周而形成的。在S4錐體前方臟層和壁層筋膜匯合形成一致密纖維束帶，即直腸骶骨筋膜（或韌帶）。被臟層筋膜包繞的直腸周圍脂肪即為直腸系膜（Mesorectum），其內富含淋巴、血管組織，直腸原發腫瘤首先侵犯，轉移至此[6，7]。兩層筋膜之間由無血管的疏松結締組織充填。盆腔內的生殖管道，髂內血管，盆自主神經及盆腔側壁的肌肉均為壁層筋膜所覆蓋。
HS\'{4 P 二．TME的理論基礎
m&be55M; 直腸癌TME的理論基礎是建立在盆腔臟層和壁層之間有一個外科平面，這一平面為直腸癌完整切除設定了切除范圍，并且直腸癌浸潤通常局限于此范圍內。直腸癌中大約65％－80例存在直腸周圍的局部病變，包括直腸周圍直接浸潤和腸周淋巴結轉移或直腸血管周圍淋巴結轉移，所有這些局部病變均在盆腔臟層筋膜范圍之內。Heald首次報道的6例TME直腸癌的病理研究表明，其中5例直腸系膜中有癌灶，直腸癌播散超過癌腫遠端2cm的有3例；Quirke研究表明直腸癌局部病變均在系膜范圍內，術中直腸系膜的殘留與局部的復發有關；Hida的資料表明下端直腸癌中19％的直腸系膜內淋巴結有轉移，其擴散范圍為3cm。因而，TME的手術原則是合理的，能夠切除直腸癌癌腫及其局部浸潤病灶。
D0TFC3.k} 三．TME手術適應癥
f|)~_J H TME主要適用于無遠處轉移的直腸中下部的T1～3期直腸癌，并且癌腫未侵出筋膜臟層，大多數適合低位前切除者基本上均適用于TME。對于癌腫較大侵及壁層筋膜或周圍器官、骶骨的患者，TME已經失去了原有的意義。而對于直腸上段和直乙交界處的直腸癌，直腸本身為腹膜返折所覆蓋，可以保留一部分遠端直腸系膜，因此完整的直腸系膜切除術并非必要。
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p Lopez-Kostner等對乙狀結腸癌，上段直腸癌以及中下段直腸癌三組共891例進行了比較，發現中下段直腸癌局部復發率明顯高于其他二者，而上段直腸癌和乙狀結腸癌相比局部復發率并無顯著性差別。因此認為上段直腸癌應和乙狀結腸癌同等對待，不必行TME。
VwK7\j V 四．手術方式
(NJ .\m TME的手術原則是(1)直視下在骶前間隙中進行銳性分離；(2)保持盆筋膜臟層的完整無破損；(3)腫瘤遠端直腸系膜的切除不得少于5cm。凡不能達到上述要求者，均不能稱作直腸系膜全切除術。術中先從左側游離乙狀結腸，解剖出腸系膜下靜脈，分別距主動脈和脾靜脈1cm處結扎腸系膜下動靜脈，完成淋巴結清掃。隨后在直視下用剪刀或電刀沿盆腔臟層、壁層筋膜之間將左右腹下神經內側的臟層筋膜，惡性腫瘤以及直腸周圍系膜完全游離，直至肛提肌平面，保持臟層筋膜的完整性，在處理直腸側韌帶時靠近盆壁銳性分離，盡量避免鉗夾結扎，這樣可以避免損傷盆筋膜而保護自主神經叢。術中盡量避免牽拉，擠壓腫瘤，防止臟層筋膜在分離中發生破損。如果分離的層次正確，除直腸側血管外，并無其他大血管，不會導致嚴重的出血。
,06 8IEs TME與傳統的手術方式有很大的不同。首先，分離直腸系膜時采用剪刀或電刀，沿直腸系膜周圍的臟壁層盆筋膜之間無血管區進行，直至全部游離直腸系膜及直腸，傳統手術通常以鈍性分離直腸，解剖層面不清，容易撕裂系膜或腫瘤導致直腸系膜的殘留及腫瘤的播散。這是ME與傳統手術的最大區別；其次，TME強調的是環繞剝離直腸系膜，包括直腸及腫瘤，腫瘤遠端的直腸系膜切除應達5cm，或全部直腸系膜，與傳統手術只注重切緣距腫瘤距離不同；另外，TME對直腸側韌帶的分離中亦采用銳性分離，避免了傳統手術中鉗夾，剪開，結扎的方式，有利于骨盆神經叢的保護。
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