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主題 : 血液病APL的治療

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樓主發表于: 2017-03-21

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血液病APL的治療

急性早幼粒細胞白血病（APL）在兒童急性髓系白血�。ˋML）中占 5%～10%，其具有診斷意義的基因轉位為 t（15，17）（q22，q21），由此形成的融合基因為 PML-RARA。其采用全反式維甲酸及蒽環類藥物治療，能使兒童 APL 的完全緩解率（CR）達 90% 以上，其 10 年無事件生存率（EFS）達 76% 以上。總體而言，兒童 APL 的預后相當不錯。
但據 Batton 教授等的研究顯示：約有 17%～27% 的兒童 APL 患者會出現復發的情況，目前對于此類復發性 APL 患者的治療仍然存在一定的挑戰。近來，多倫多大學的 Abla 教授等撰寫了一篇關于兒童復發 / 難治 APL 的指南，旨在加深對兒童復發 / 難治 APL 的理解，并規范其治療。該文章發表在近期的 British Journal of Haematology 雜志上。
文章要點
1. 對于既往未應用過三氧化二砷（ATO）治療的復發性 APL 患者而言，如果其出現復發的時間較晚（>18 月）或特別晚（>36 月），應當首選 ATO/ATRA+GO 進行再誘導，然后采用 ATO 進行鞏固治療，可無需進行 HSCT 治療。
2. 對于既往未應用 ATO 治療的早期復發（<18 月）的兒童 APL 患者，或者既往應用過 ATO 治療并出現復發的 APL 患者而言，并且 PML-RARA 融合基因在 4 次化療后變為陰性。這類患者推薦應用 Auto-HSCT 進行鞏固治療。
3. 對于原發性難治性兒童 APL 患者、既往應用過 ATO 治療并早期復發的 APL 患者、二次或多次復發并且在 4 個化療周期后仍出現 PML-RARA 融合基因的 APL 患者而言，我們應當考慮應用 Allo-HSCT 治療。
4. 復發性 APL 患者多具有較高的異質性，其治療需要患者臨床特征進行調整。
復發 / 難治 APL
復發性 APL 可從兩方面來定義：血液學復發是指骨髓中惡性早幼粒細胞比例 >5%；分子學復發則指行融合基因的 RT-PCR 檢測時，再次出現 PML-RARA 融合基因陽性。
難治性 APL 則定義為：在誘導化療結束后骨髓形態學檢測中持續出現惡性早幼粒細胞，未達到完全緩解；或在鞏固化療結束后仍表現為 APL 的分子學或細胞遺傳學標志物陽性。
哪些因素影響復發性 APL 的預后？
在一項小樣本（n = 24）的研究當中發現：對于兒童 APL 而言，從診斷 APL 到出現 APL 復發的時間間隔 <18 月時，其總體生存（OS）以及無事件生存（EFS）均較差，預后不佳。
在另外一項研究中，納入 APL 病人 155 例，其中兒童 APL 患者 14 例，采用 ATO 治療。結果顯示：對于 ATO 治療的 APL 患者而言，第一次完全緩解（CR1）持續時間 ≥ 18 月、鞏固化療后或骨髓移植后達到分子學完全緩解是預后較好的標志，有利于獲得更好的 OS 以及無白血病生存（LFS）。
其它的一些研究顯示：
第一次完全緩解持續時間 <12 月是復發性 APL 患者死亡率較高的影響因素之一；
前期就采用 ATO 治療可能是 APL 預后不良的因素；
造血干細胞移植（HSCT）或鞏固化療后 PML-RARA 融合基因仍為陽性，是預后不良的因素。
復發性 APL，如何誘導治療
1. 有效藥物：三氧化二砷（ATO）
對于復發 / 難治 APL 患者，ATO 是極為有效的藥物之一。
（1）用于成人：一線治療預后不明
在一項含有 40 例成人復發性 APL 患者的研究當中，其患者在 APL 復發后采用 ATO 進行再誘導化療、鞏固化療以及維持化療，結果其再次完全緩解（CR2）率達到了 86%，18 個月時 OS 以及 RFS 分別達到了 66% 和 58%�？梢娖湫Ч容^理想。
另外一項日本的研究納入了 34 例復發性 APL 患者，其患者采用 ATO 單藥治療，結果發現其 2 年生存率達 56%。
中國的一項研究則顯示：在進行 ATO 治療后，再結合其它化療藥物治療，能獲得更佳的生存時間。
此外，2007 年 Zhou 教授等的研究顯示：ATO+ 全反式維甲酸（ATRA）能加速異常早幼粒細胞凋亡，促進其向正常細胞分化。
目前復發性 APL 的一線治療中包含 ATRA/ATO 方案，但其是否能提升患者預后卻仍不明確。
（2）用于兒童：小樣本研究療效可觀